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Sports Med & Rehab Patient Forms

Preferred Language*
Patient Name ( Nombre del paciente)
Patient Name ( Nombre del paciente)
Date of Birth*
Fecha de cumpleaños*
Gender*
What forms do you need?*
If available, please upload a copy of your referral below.
No File Chosen
File uploads may not work on some mobile devices.
¿Qué formas necesitas?*
Si es posible, por favor, de copiar su referido debajo.
No File Chosen
File uploads may not work on some mobile devices.

Audiology Intake Form

Have you had your hearing tested?
Have you worn hearing aids?
Does any member of your family have hearing loss?
Do you know the cause of their hearing loss?
Have you ever taken a medication that your doctor said may affect your hearing?
Have you ever had a severe injury to your head?
Were you in the military?
Have you ever been exposed to
If yes to any of the above, did you use hearing protection?
Have you ever had any of the following?
Have you ever had any of the following?
  Left Ear Right Ear No
Punctured eardrum
Ear Surgery
Ear Pain
Ear Infection
Ear Drainage
Difficulty Hearing or Understanding
- Do you have an ear you feel is worse?
Feelings of Pressure or Fullness
Hearing Loss:

Tinnitus

Do you have noise in your ears?
If Yes
Is the sound
Does the noise keep you from falling asleep at night?

Balance

Do you feel:
Is the feeling:

Falls Risk Assessment 

*
  Yes No
Are you seeing a physician for dizziness or imbalance?
Do you have loss of balance or require assistance when getting up from sitting?
Do you have difficulty walking without holding onto furniture or walls?
Do you use an assistive device for walking (i.e. cane, walker, wheelchair)? *
Medical History
Medical History
  Yes
ALS
Anemia
Arthritis
Asthma/Bronchitis/Emphysema
Autoimmune Disease
Blood Clot/Emboli
Cancer/Chemotherapy/Radiation
Chronic Cough
Congestive Heart Disease
Coronary Artery Disease / Angina
Dementia/Alzheimer’s Disease
Diabetes
Dizziness or Fainting
Emotional/Psychological Condition
Endoscopy
Epilepsy/Seizures
  Yes
Fevers
Fibromyalgia
Gout
Heart Attack
Hernia (Hiatal, Inguinal, Umbilical)
High Blood Pressure
History of Feeding Tube
History of Swallowing Problems
Lupus
Multiple Sclerosis
Muscular Dystrophy
Numbness or Tingling
Osteoporosis
Pacemaker
Parkinson’s Disease
Polio/Post-Polio Syndrome
  Yes
Reflux Disease/Heartburn
Severe or Frequent Headache
Shortness of Breath
Sinus Infections
Sleeping Problems/Difficulties
Stroke/TIA/Brain Injury
Thyroid Disease or Goiter
Varicose Veins
Vision or Hearing Difficulties
Vocal Cord Dysfunction
Vocal Cord/Throat Viewing
Weakness
Weight Loss/Energy Loss
Are you Pregnant?
Do you use Tobacco?
Frequent alcohol use?
Please check None if you have no Medical History
Surgeries/Injuries
Surgeries/Injuries
  Yes
Hip/Knee
Leg/Ankle/Foot
Neck/Back
  Yes
Shoulder/Elbow/Wrist/Hand
Joint Replacement
Pins or Metal Implants
  Yes
Cortisone shot/Epidural
Internal stimulator (brain/spine)
Heart
Please check None if you have no Surgeries/Injuries

Communicable Diseases

*
  Yes No
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)?
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Do you have Diarrhea?

Appointment Guideline


  • If you are more than 10 minutes late, you may be asked to reschedule
  • Cancellations and requests for rescheduling must be given 24 hours before the appointment time
  • If you cancel more than 3 appointments or you do not show for more than 2 appointments within 10 scheduled sessions for any reason, you will automatically be removed from the therapy schedule and may be discharged. To restart therapy, you will need a new prescription from your physician.
I have read and understood the appointment guidelines.*
(List ALL meds you are currently taking, include prescribed, over the counter, vitamins, etc. If more than 3, please bring a complete list to your appointment.)

PLEASE INFORM US IF YOU BEGIN TAKING ANY NEW MEDICATIONS DURING YOUR COURSE OF THERAPY

Audiology Intake Form (Spanish)

¿Se ha realizado una prueba auditiva?
¿Ha utilizado audífonos?
¿Alguien en su familia tiene pérdida auditiva?
¿Conoce la causa de su pérdida auditiva?
¿Alguna vez tomó un medicamento que según su doctor puede afectar su audición?
¿Ha sufrido alguna lesión grave en la cabeza?
¿Estuvo en las fuerzas armadas?
¿Estuvo expuesto a
Si la respuesta es sí, ¿utilizó protección auditiva?
¿Alguna vez ha tenido:
¿Alguna vez ha tenido:
  Oído izquierdo Oído derecho No
Perforación de tímpano
Cirugía de oído
Dolor de oído
Infección en los oídos
Drenaje en los oídos
Dificultad para oír o entender
- ¿Lo siente peor en algún oído?
Sensación de presión o hinchazón
Pérdida de audición

Tinnitus

¿Escucha algún sonido anormal en los oídos?
Si la respuesta es sí
El sonido es:
¿El sonido no lo deja dormir?

Equilibrio

Se siente
La sensación es:

Evaluación Del Riesgo De Caídas

*
  Si No
¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio?
¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado?
¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes?
¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)?*
Historia clínica
Historia clínica
  Si
ALS
Anemia
Artritis
Asma/Bronquitis/Enfisema
Enfermedad autoinmune
Coágulo sanguíneo/embolia
Cáncer/Quimioterapia/ Radioterapia
Tos crónica
Cardiopatía congestiva
Coronariopatía o angina
Demencia/enfermedad de Alzheimer
Diabetes
Mareos o desmayos
Condición emocional/psicológico
Endoscopia
Epilepsia o convulsiones
  Si
Fiebres
Fibromialgia
Gota
Ataque cardíaco
Hernia (Hiatal/Inguinal/Umbilical)
Presión arterial alta
Historia del tubo de alimentación
Historia de problemas de deglución
Lupus
Esclerosis múltiple
Distrofia muscular
Entumecimiento u hormigueo
Osteoporosis
Marcapasos
Enfermedad de Parkinson
Polio/síndrome postpolio
  Si
Enfermedad de reflujo/acidez
Dolor de cabeza intenso o frecuente
Dificultad para respirar
Infecciones sinusales
Problemas para dormir/dificultades
Stroke /TIA /lesión cerebral
Enfermedad de la tiroides/bocio
Venas varicosas
Visión o dificultades auditivas
Disfunción de cuerda vocal
Cuerda vocal/visión de la garganta
Debilidad
Pérdida de energía o peso
¿Está embarazada?
¿Consume tabaco?
¿Consume alcohol?
Por favor, marque Ninguno si no tiene antecedentes médicos
Cirugías/Lesiones
Cirugías/Lesiones
  Si
Cadera / rodilla
Pierna / tobillo / pie
Cuello/Espalda
  Si
Hombro / codo / muñeca / mano
Reemplazo de articulaciones
Pernos o implantes metálicos
  Si
Cortisona epidural / tiro
Estimulante interno (cerebro/columna vertebral)
Corazón
Por favor marque Ninguno si no tiene Cirugías/Lesiones

Enfermedades transmisibles

*
  Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?
(Haga una lista de TODOS los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los recetados, de venta libre, vitaminas, etc. Si son más de 3, traiga una lista completa a su cita).

INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

PELVIC EXAMINATIONS CONSENT FORM

Patient Name: *
Date of Birth*

**************************

  • CONSENT:  I, the above listed Patient or as the legally authorized person for the Patient, hereby consent to receiving pelvic examinations being performed by my physician or other health care practitioner,  any medical student or any student receiving training as a health care practitioner.


  • NATURE OF PELVIC EXAMINATIONS: For the purposes of this Consent Form, a “pelvic examination” means the series of tasks that comprise an examination of the vagina, cervix, uterus, fallopian tubes, ovaries, rectum,  external pelvic tissue, or organs using any combination of modalities, which may include, but need not be limited to, the health care provider’s gloved hand or instrumentation.


  • VALIDITY OF CONSENT:  The Patient, or the Patient’s legally authorized person, acknowledges that this consent will remain valid from the date the Patient, or the Patient’s legally authorized person, dated this Consent Form below, unless otherwise revoked in writing by the Patient, or the Patient’s legal authorized person.

 

 

I CONSENT TO RECEIVE PELVIC EXAMINATIONS AS DESCRIBED ABOVE, AND ALL MY QUESTIONS HAVE BEEN ANSWERED TO MY SATISFACTION.

Use your mouse or finger to draw your signature above
Date
Use your mouse or finger to draw your signature above
Date
Use your mouse or finger to draw your signature above
Date

Pelvic Rehab - Male Intake Form

Have you had a surgery that directly relates to your current symptoms?
Are you currently receiving Home Health Services?

Urinary Symptoms

Do you have difficulty initiating your stream (urinary hesitancy)?
Do you have urinary leakage?
Is the stream weak and/or interrupted?
Do you experience pain with voiding?
If yes, when?

Bowel Habits

Do you have a history of constipation?
Do you have any fecal leakage?

How often do you have a bowel movement?  

Do you experience pain with bowel movements?
If yes, when?
Do you have anal fissures of hemorrhoids?
Are you currently taking anything (i.e. stool softeners, laxatives)?
Have you made any dietary changes?

Sexual Function

Are you able to obtain an erection?
Are you able to ejaculate?
Do you experience pain/urinary/bowel symptoms during or after ejaculation?

Pain

Any changes relating to activity?

Falls Risk Assessment

*
  Yes No
Are you seeing a physician for dizziness or imbalance?
Do you have loss of balance or require assistance when getting up from sitting?
Do you have difficulty walking without holding onto furniture or walls?
Do you use an assistive device for walking (i.e. cane, walker, wheelchair)? *
Medical History
Medical History
  Yes
ALS
Anemia
Arthritis
Asthma/Bronchitis/Emphysema
Autoimmune Disease
Blood Clot/Emboli
Cancer/Chemotherapy/Radiation
Chronic Cough
Congestive Heart Disease
Coronary Artery Disease / Angina
Dementia/Alzheimer’s Disease
Diabetes
Dizziness or Fainting
Emotional/Psychological Condition
Endoscopy
Epilepsy/Seizures
  Yes
Reflux Disease/Heartburn
Severe or Frequent Headache
Shortness of Breath
Sinus Infections
Sleeping Problems/Difficulties
Stroke/TIA/Brain Injury
Thyroid Disease or Goiter
Varicose Veins
Vision or Hearing Difficulties
Vocal Cord Dysfunction
Vocal Cord/Throat Viewing
Weakness
Weight Loss/Energy Loss
Are you Pregnant?
Do you use Tobacco?
Frequent alcohol use?
  Yes
Fevers
Fibromyalgia
Gout
Heart Attack
Hernia (Hiatal, Inguinal, Umbilical)
High Blood Pressure
History of Feeding Tube
History of Swallowing Problems
Lupus
Multiple Sclerosis
Muscular Dystrophy
Numbness or Tingling
Osteoporosis
Pacemaker
Parkinson’s Disease
Polio/Post-Polio Syndrome
Please check None if you have no Medical History
Surgeries/Injuries
Surgeries/Injuries
  Yes
Hip/Knee
Leg/Ankle/Foot
Neck/Back
  Yes
Shoulder/Elbow/Wrist/Hand
Joint Replacement
Pins or Metal Implants
  Yes
Cortisone shot/Epidural
Internal stimulator (brain/spine)
Heart
Please check None if you have no Surgeries/Injuries

Communicable Diseases

*
  Yes No
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)?
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Do you have Diarrhea?

Appointment Guidelines


  • If you are more than 10 minutes late, you may be asked to reschedule
  • Cancellations and requests for rescheduling must be given 24 hours before the appointment time
  • If you cancel more than 3 appointments or you do not show for more than 2 appointments within 10 scheduled sessions for any reason, you will automatically be removed from the therapy schedule and may be discharged. To restart therapy, you will need a new prescription from your physician.
I have read and understood the appointment guidelines.*
(List ALL meds you are currently taking, include prescribed, over the counter, vitamins, etc. If more than 3, please bring a complete list to your appointment.)

PLEASE INFORM US IF YOU BEGIN TAKING ANY NEW MEDICATIONS DURING YOUR COURSE OF THERAPY

PELVIC EXAMINATIONS CONSENT FORM

Patient Name: *
Date of Birth*

**************************

  • CONSENT:  I, the above listed Patient or as the legally authorized person for the Patient, hereby consent to receiving pelvic examinations being performed by my physician or other health care practitioner,  any medical student or any student receiving training as a health care practitioner.


  • NATURE OF PELVIC EXAMINATIONS: For the purposes of this Consent Form, a “pelvic examination” means the series of tasks that comprise an examination of the vagina, cervix, uterus, fallopian tubes, ovaries, rectum,  external pelvic tissue, or organs using any combination of modalities, which may include, but need not be limited to, the health care provider’s gloved hand or instrumentation.


  • VALIDITY OF CONSENT:  The Patient, or the Patient’s legally authorized person, acknowledges that this consent will remain valid from the date the Patient, or the Patient’s legally authorized person, dated this Consent Form below, unless otherwise revoked in writing by the Patient, or the Patient’s legal authorized person.

 

 

I CONSENT TO RECEIVE PELVIC EXAMINATIONS AS DESCRIBED ABOVE, AND ALL MY QUESTIONS HAVE BEEN ANSWERED TO MY SATISFACTION.

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Date
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Date
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Date

Pelvic Rehab - Male Intake Form - Spanish

¿Tuvo alguna cirugía que se relacione de manera directa con sus síntomas?
¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?

Síntomas urinarios

¿Tiene dificultades para comenzar a orinar?
¿Tiene pérdida de orina?
¿El chorro de orina es débil o interrumpido?
¿Siente dolor cuando evacua?
Si la respuesta es sí, ¿cuándo?

Hábitos intestinales

¿Tiene antecedentes de constipación?
¿Tiene pérdida de materia fecal?

¿Con qué frecuencia mueve los intestinos?

¿Siente dolor cuando mueve los intestinos?
Si la respuesta es sí, ¿cuándo?
¿Tiene historial de fisuras o hemorroides?
¿Está tomando algo actualmente (por ejemplo, ablandadores de heces, laxantes)?
¿Ha hecho cambios en su dieta?

Función sexual

¿Puede tener una erección?
¿Puede eyacular?
¿Tiene algún síntomas de dolor/urinario/intestinal durante o después de la eyaculación?

Dolor

¿Algún cambio en relación con la actividad?

Evaluación de riesgo de caídas    

*
  Yes No
¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio?
¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado?
¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes?
¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)? *
Historia clínica:
Historia clínica:
  Si
ALS
Anemia
Arthritis
Asma/Bronquitis/Enfisema
Enfermedad autoinmune
Coágulo sanguíneo/embolia
Cáncer/Quimioterapia/ Radioterapia
Tos crónica
Cardiopatía congestiva
Coronariopatía o angina
Demencia/enfermedad de Alzheimer
Diabetes
Mareos o desmayos
Condición emocional/psicológico
Endoscopia
Epilepsia o convulsiones
  Si
Fiebres
Fibromialgia
Gota
Ataque cardíaco
Hernia (Hiatal/Inguinal/Umbilical)
Presión arterial alta
Historia del tubo de alimentación
Historia de problemas de deglución
Lupus
Esclerosis múltiple
Distrofia muscular
Entumecimiento u hormigueo
Osteoporosis
Marcapasos
Enfermedad de Parkinson
Polio/síndrome postpolio
  Si
Enfermedad de reflujo/acidez
Dolor de cabeza intenso o frecuente
Dificultad para respirar
Infecciones sinusales
Problemas para dormir/dificultades
Stroke /TIA /lesión cerebral
Enfermedad de la tiroides/bocio
Venas varicosas
Visión o dificultades auditivas
Disfunción de cuerda vocal
Cuerda vocal/visión de la garganta
Debilidad
Pérdida de energía o peso
¿Está embarazada?
¿Consume tabaco?
¿Consume alcohol?
Por favor, marque Ninguno si no tiene antecedentes médicos
Cirugías/Lesiones:
Cirugías/Lesiones:
  Si
Cadera / rodilla
Pierna / tobillo / pie
Cuello/Espalda
  Si
Hombro / codo / muñeca / mano
Reemplazo de articulaciones
Pernos o implantes metálicos
  Si
Cortisona epidural / tiro
Estimulante interno (cerebro/columna vertebral)
Corazón
Por favor marque Ninguno si no tiene Cirugías/Lesiones

Enfermedades transmisibles

*
  Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?

Directrices de citas


* Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita

* Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita

* Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma

de terapia y será eliminado del cronograma de terapia y dado de alta. Para reiniciar la terapia, necesitará una nueva receta de su médico.  

He leído y entiendo las pautas de citas.*
(Haga una lista de TODOS los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los recetados, de venta libre, vitaminas, etc. Si son más de 3, traiga una lista completa a su cita).

INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

PELVIC EXAMINATIONS CONSENT FORM

Patient Name: *
Date of Birth*

**************************

  • CONSENT:  I, the above listed Patient or as the legally authorized person for the Patient, hereby consent to receiving pelvic examinations being performed by my physician or other health care practitioner,  any medical student or any student receiving training as a health care practitioner.


  • NATURE OF PELVIC EXAMINATIONS: For the purposes of this Consent Form, a “pelvic examination” means the series of tasks that comprise an examination of the vagina, cervix, uterus, fallopian tubes, ovaries, rectum,  external pelvic tissue, or organs using any combination of modalities, which may include, but need not be limited to, the health care provider’s gloved hand or instrumentation.


  • VALIDITY OF CONSENT:  The Patient, or the Patient’s legally authorized person, acknowledges that this consent will remain valid from the date the Patient, or the Patient’s legally authorized person, dated this Consent Form below, unless otherwise revoked in writing by the Patient, or the Patient’s legal authorized person.

 

 

I CONSENT TO RECEIVE PELVIC EXAMINATIONS AS DESCRIBED ABOVE, AND ALL MY QUESTIONS HAVE BEEN ANSWERED TO MY SATISFACTION.

Use your mouse or finger to draw your signature above
Date
Use your mouse or finger to draw your signature above
Date
Use your mouse or finger to draw your signature above
Date

Pelvic Rehab - Female Intake Form

Are you currently receiving Home Health Services?
Pelvic/Abdominal History
Pelvic/Abdominal History
  Yes No
Kidney Infection
Pelvic Pain
Pelvic or Abdominal Adhesions
Cysts
Intestinal Problems
Chronic Fatigue
Incontinence
Vaginal Infection
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Painful Intercourse
STD or Herpes
Vaginal Dryness
  Yes No
Interstitial Cystitis
Kidney Stones
Hormonal Problems
Abdominal Problems
Digestive Problems
Hemorrhoids
Uterine Fibroids
Endometriosis
Constipation
Neurological Disorder
Polyps

Pelvic/Abdominal Surgical History (i.e. hysterectomy, adhesions, endometriosis, etc.)

Date
Date
Date of most recent pelvic exam
Date of your last period
Date
Are you sexually active?
If No,
Pregnancy / Labor & Delivery History (if applicable):
Did you tear during childbirth?
Infertility Issues (if applicable)
Have you ever been told that you are infertile?
Are you undergoing any treatment for infertility?
Bladder Symptoms (if applicable)

ICIQ-UI short form:

A. How often do you leak urine?
When does urine leak? Check your answers
B. We would like to know how much urine you think leaks. How much urine usually leaks (whether you wear protection or not)?
How many pads do you use?

/ 21     =  Sum scores from box A + B + C

Bowel Habits

Do you have a history of constipation?
Do you have any fecal leakage?

How often do you have a bowel movement?  

Do you experience pain before, during, or after a bowel movement?
Do you have anal fissures of hemorrhoids?
Are you currently taking anything (i.e. stool softeners, laxatives)?
Have you made any dietary changes?
Any changes relating to activity?
Mark ALL the activities that cause or increase your pain

Falls Risk Assessment

*
  Yes No
Are you seeing a physician for dizziness or imbalance?
Do you have loss of balance or require assistance when getting up from sitting?
Do you have difficulty walking without holding onto furniture or walls?
Do you use an assistive device for walking (i.e. cane, walker, wheelchair)? *
Medical History
Medical History
  Yes
ALS
Anemia
Arthritis
Asthma/Bronchitis/Emphysema
Autoimmune Disease
Blood Clot/Emboli
Cancer/Chemotherapy/Radiation
Chronic Cough
Congestive Heart Disease
Coronary Artery Disease / Angina
Dementia/Alzheimer’s Disease
Diabetes
Dizziness or Fainting
Emotional/Psychological Condition
Endoscopy
Epilepsy/Seizures
  Yes
Reflux Disease/Heartburn
Severe or Frequent Headache
Shortness of Breath
Sinus Infections
Sleeping Problems/Difficulties
Stroke/TIA/Brain Injury
Thyroid Disease or Goiter
Varicose Veins
Vision or Hearing Difficulties
Vocal Cord Dysfunction
Vocal Cord/Throat Viewing
Weakness
Weight Loss/Energy Loss
Are you Pregnant?
Do you use Tobacco?
Frequent alcohol use?
  Yes
Fevers
Fibromyalgia
Gout
Heart Attack
Hernia (Hiatal, Inguinal, Umbilical)
High Blood Pressure
History of Feeding Tube
History of Swallowing Problems
Lupus
Multiple Sclerosis
Muscular Dystrophy
Numbness or Tingling
Osteoporosis
Pacemaker
Parkinson’s Disease
Polio/Post-Polio Syndrome
Please check None if you have no Medical History
Surgeries/Injuries
Surgeries/Injuries
  Yes
Hip/Knee
Leg/Ankle/Foot
Neck/Back
- Copy
  Yes
Shoulder/Elbow/Wrist/Hand
Joint Replacement
Pins or Metal Implants
- Copy
  Yes
Cortisone shot/Epidural
Internal stimulator (brain/spine)
Heart
Please check None if you have no Surgeries/Injuries

Communicable Diseases

*
  Yes No
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)?
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Do you have Diarrhea?

Appointment Guidelines

  • If you are more than 10 minutes late, you may be asked to reschedule
  • Cancellations and requests for rescheduling must be given 24 hours before the appointment time
  • If you cancel more than 3 appointments or you do not show for more than 2 appointments within 10 scheduled sessions for any reason, you will automatically be removed from the therapy schedule and may be discharged. To restart therapy, you will need a new prescription from your physician.
I have read and understood the appointment guidelines.*
(List ALL meds you are currently taking, include prescribed, over the counter, vitamins, etc. If more than 3, please bring a complete list to your appointment.)

PLEASE INFORM US IF YOU BEGIN TAKING ANY NEW MEDICATIONS DURING YOUR COURSE OF THERAPY

PELVIC EXAMINATIONS CONSENT FORM

Patient Name: *
Date of Birth*

**************************

  • CONSENT:  I, the above listed Patient or as the legally authorized person for the Patient, hereby consent to receiving pelvic examinations being performed by my physician or other health care practitioner,  any medical student or any student receiving training as a health care practitioner.


  • NATURE OF PELVIC EXAMINATIONS: For the purposes of this Consent Form, a “pelvic examination” means the series of tasks that comprise an examination of the vagina, cervix, uterus, fallopian tubes, ovaries, rectum,  external pelvic tissue, or organs using any combination of modalities, which may include, but need not be limited to, the health care provider’s gloved hand or instrumentation.


  • VALIDITY OF CONSENT:  The Patient, or the Patient’s legally authorized person, acknowledges that this consent will remain valid from the date the Patient, or the Patient’s legally authorized person, dated this Consent Form below, unless otherwise revoked in writing by the Patient, or the Patient’s legal authorized person.

 

 

I CONSENT TO RECEIVE PELVIC EXAMINATIONS AS DESCRIBED ABOVE, AND ALL MY QUESTIONS HAVE BEEN ANSWERED TO MY SATISFACTION.

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Date
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Date
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Date

Pelvic Rehab - Female Intake Form (Spanish)

¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?
Historial pélvico/abdominal
Historial pélvico/abdominal
  Si No
Infección renal
Dolor pélvico
Adherencia pélvica o abdominal
Quistes
Problemas intestinales
Fatiga crónica
Incontinencia
Infección vaginal
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Relaciones sexuales dolorosas
ITS o herpes
Sequedad vaginal
  Si No
Cistitis intersticial
Cálculos renales
Problemas hormonales
Problemas abdominales
Problemas digestivos
Hemorroides
Fibromas uterinos
Endometriosis
Estreñimiento
Trastorno neurológico
Pólipos

Historial de cirugía pélvica/abdominal (por ejemplo, histerectomía, adhesiones, endometriosis, etc.)

Fecha
Fecha
Fecha del examen pélvico más reciente
Fecha de su último periodo
¿Es sexualmente activa?
Si la respuesta es no

Historial de embarazo / trabajo de parto / parto (si corresponde) 

¿Sufrió desgarros durante el parto?

Problemas de infertilidad (si corresponde)

¿Le dijeron alguna vez que es estéril?
¿Está bajo tratamiento para la infertilidad?

Síntomas de la vejiga (si corresponde)

Formulario corto de ICIQ-UI: marque su respuesta

A. ¿Con qué frecuencia tiene pérdidas de orina?
¿Cuándo tiene pérdidas de orina? Revise sus respuestas
B. Queremos saber cuánta pérdida de orina cree que tiene. ¿Cuánta pérdida de orina tiene (sin importar si usa protección o no)?
¿Cuántos paños utiliza?

/ 21     =  la suma de las puntuaciones del cuadro  A +B +C

Hábitos intestinales

¿Tiene antecedentes de constipación?
¿Tiene pérdida de materia fecal?

¿Con qué frecuencia mueve los intestinos?  

¿Siente dolor antes, durante o después de mover los intestinos?
¿Tiene historial de fisuras o hemorroides?
¿Está tomando algo actualmente (por ejemplo, ablandadores de heces, laxantes)?
¿Ha hecho cambios en su dieta?
¿Algún cambio en relación con la actividad?

Marque TODAS las actividades que causan o aumentan su dolor

Evaluación de riesgo de caídas   

  Si No
¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio?
¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado?
¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes?
¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)?
Historia clínica
Historia clínica
  Si
ALS
Anemia
Artritis
Asma/Bronquitis/Enfisema
Enfermedad autoinmune
Coágulo sanguíneo/embolia
Cáncer/Quimioterapia/ Radioterapia
Tos crónica
Cardiopatía congestiva
Coronariopatía o angina
Demencia/enfermedad de Alzheimer
Diabetes
Mareos o desmayos
Condición emocional/psicológico
Endoscopia
Epilepsia o convulsiones
- Copy
  Si
Fiebres
Fibromialgia
Gota
Ataque cardíaco
Hernia (Hiatal/Inguinal/Umbilical)
Presión arterial alta
Historia del tubo de alimentación
Historia de problemas de deglución
Lupus
Esclerosis múltiple
Distrofia muscular
Entumecimiento u hormigueo
Osteoporosis
Marcapasos
Enfermedad de Parkinson
Polio/síndrome postpolio
- Copy
  Si
Enfermedad de reflujo/acidez
Dolor de cabeza intenso o frecuente
Dificultad para respirar
Infecciones sinusales
Problemas para dormir/dificultades
Stroke /TIA /lesión cerebral
Enfermedad de la tiroides/bocio
Venas varicosas
Visión o dificultades auditivas
Disfunción de cuerda vocal
Cuerda vocal/visión de la garganta
Debilidad
Pérdida de energía o peso
¿Está embarazada?
¿Consume tabaco?
¿Consume alcohol?
Por favor, marque Ninguno si no tiene antecedentes médicos
Cirugías/Lesiones
Cirugías/Lesiones
  Si
Cadera / rodilla
Pierna / tobillo / pie
Cuello/Espalda
- Copy
  Si
Hombro / codo / muñeca / mano
Reemplazo de articulaciones
Pernos o implantes metálicos
- Copy
  Si
Cortisona epidural / tiro
Estimulante interno (cerebro/columna vertebral)
Corazón
Por favor marque Ninguno si no tiene Cirugías/Lesiones

Enfermedades transmisibles

*
  Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?

Directrices de citas


  • Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita
  • Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita
  • Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma de terapia y dado de alta del hospital. Para recomenzar la terapia, necesitará que su médico le haga una receta nueva.  
He leído y entiendo las pautas de citas*
(Haga una lista de TODOS los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los recetados, de venta libre, vitaminas, etc. Si son más de 3, traiga una lista completa a su cita).

INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

Physical Therapy/Occupational Therapy/Speech Therapy Intake Form

Are you currently receiving Home Health Services?

A.Pain Questionnaire

Are you experiencing pain?
(if NO, skip to complete sections B & C)
Has the pain spread?
Describe your pain/symptoms:
(check if applicable)

B.Falls Risk Assessment

*
  Yes No
Are you seeing a physician for dizziness or imbalance?
Do you have loss of balance or require assistance when getting up from sitting?
Do you have difficulty walking without holding onto furniture or walls?
Do you use an assistive device for walking (i.e. cane, walker, wheelchair)? *
Medical History
Medical History
  Yes
ALS
Anemia
Arthritis
Asthma/Bronchitis/Emphysema
Autoimmune Disease
Blood Clot/Emboli
Cancer/Chemotherapy/Radiation
Chronic Cough
Congestive Heart Disease
Coronary Artery Disease / Angina
Dementia/Alzheimer’s Disease
Diabetes
Dizziness or Fainting
Emotional/Psychological Condition
Endoscopy
Epilepsy/Seizures
  Yes
Fevers
Fibromyalgia
Gout
Heart Attack
Hernia (Hiatal, Inguinal, Umbilical)
High Blood Pressure
History of Feeding Tube
History of Swallowing Problems
Lupus
Multiple Sclerosis
Muscular Dystrophy
Numbness or Tingling
Osteoporosis
Pacemaker
Parkinson’s Disease
Polio/Post-Polio Syndrome
  Yes
Reflux Disease/Heartburn
Severe or Frequent Headache
Shortness of Breath
Sinus Infections
Sleeping Problems/Difficulties
Stroke/TIA/Brain Injury
Thyroid Disease or Goiter
Varicose Veins
Vision or Hearing Difficulties
Vocal Cord Dysfunction
Vocal Cord/Throat Viewing
Weakness
Weight Loss/Energy Loss
Are you Pregnant?
Do you use Tobacco?
Frequent alcohol use?
Please check None if you have no Medical History
Surgeries/Injuries
Surgeries/Injuries
  Yes
Hip/Knee
Leg/Ankle/Foot
Neck/Back
  Yes
Shoulder/Elbow/Wrist/Hand
Joint Replacement
Pins or Metal Implants
  Yes
Cortisone shot/Epidural
Internal stimulator (brain/spine)
Heart
Please check None if you have no Surgeries/Injuries

Communicable Diseases

*
  Yes No
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)?
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Do you have Diarrhea?

C.Appointment Guidelines


  • If you are more than 10 minutes late, you may be asked to reschedule
  • Cancellations and requests for rescheduling must be given 24 hours before the appointment time
  • If you cancel more than 3 appointments or you do not show for more than 2 appointments within 10 scheduled sessions for any reason, you will automatically be removed from the therapy schedule and may be discharged. To restart therapy, you will need a new prescription from your physician.
I have read and understood the appointment guidelines.*
(List ALL meds you are currently taking, include prescribed, over the counter, vitamins, etc. If more than 3, please bring a complete list to your appointment.)

PLEASE INFORM US IF YOU BEGIN TAKING ANY NEW MEDICATIONS DURING YOUR COURSE OF THERAPY

Physical Therapy/Occupational Therapy/Speech Therapy Intake Form (Spanish)

¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?

A.Cuestionario De Dolor

¿Siente dolor?
(si es NO, pase a las secciones B y C)
¿El dolor se extendió?
Describa su dolor / síntomas (marque si corresponde)

B.Evaluación Del Riesgo De Caídas

*
  Si No
¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio?
¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado?
¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes?
¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)?*
Historia clínica
Historia clínica
  Si
ALS
Anemia
Artritis
Asma/Bronquitis/Enfisema
Enfermedad autoinmune
Coágulo sanguíneo/embolia
Cáncer/Quimioterapia/ Radioterapia
Tos crónica
Cardiopatía congestiva
Coronariopatía o angina
Demencia/enfermedad de Alzheimer
Diabetes
Mareos o desmayos
Condición emocional/psicológico
Endoscopia
Epilepsia o convulsiones
  Si
Fiebres
Fibromialgia
Gota
Ataque cardíaco
Hernia (Hiatal/Inguinal/Umbilical)
Presión arterial alta
Historia del tubo de alimentación
Historia de problemas de deglución
Lupus
Esclerosis múltiple
Distrofia muscular
Entumecimiento u hormigueo
Osteoporosis
Marcapasos
Enfermedad de Parkinson
Polio/síndrome postpolio
  Si
Enfermedad de reflujo/acidez
Dolor de cabeza intenso o frecuente
Dificultad para respirar
Infecciones sinusales
Problemas para dormir/dificultades
Stroke /TIA /lesión cerebral
Enfermedad de la tiroides/bocio
Venas varicosas
Visión o dificultades auditivas
Disfunción de cuerda vocal
Cuerda vocal/visión de la garganta
Debilidad
Pérdida de energía o peso
¿Está embarazada?
¿Consume tabaco?
¿Consume alcohol?
Por favor, marque Ninguno si no tiene antecedentes médicos
Cirugías/Lesiones
Cirugías/Lesiones
  Si
Cadera / rodilla
Pierna / tobillo / pie
Cuello/Espalda
  Si
Hombro / codo / muñeca / mano
Reemplazo de articulaciones
Pernos o implantes metálicos
  Si
Cortisona epidural / tiro
Estimulante interno (cerebro/columna vertebral)
Corazón
Por favor marque Ninguno si no tiene Cirugías/Lesiones

Enfermedades transmisibles

*
  Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?

C.Directrices De Citas


  • Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita
  • Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita
  • Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma   de terapia. Para reiniciar el tratamiento, necesitará una nueva receta de su médico.    
He leído y entiendo las pautas de citas*
(Haga una lista de TODOS los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los recetados, de venta libre, vitaminas, etc. Si son más de 3, traiga una lista completa a su cita).

INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

Pediatric Rehab Intake Form

Parent’s marital status
  English Spanish Other
Primary Language Spoken at home
Language spoken by the parents at home
Language spoken to the child at home
Language preferred by the child
Is the child
Please clarify weeks or months
Did your child pass his/her newborn hearing screening?
Any complications during birth?
Is there a family history of hearing loss?
Has your child repeated any grades?
Is your child currently receiving Home Health or Early Steps Services?
CHILD’S BEHAVIOR / SOCIAL / MOTOR HISTORY: PLEASE CHECK ALL THAT APPLY
Is there any pain related to the current complaint?
(If NO, skip to appointment guidelines below)

Medical History: Does your child have or has ever had ANY of the following?
Medical History: Does your child have or has ever had ANY of the following?
  Yes
Asthma/Bronchitis/Pneumonia
Adenoidectomy
Tonsillectomy
Allergies (including drug)
Blood disease
Heart problems
Kidney problems
Swallowing/ feeding problems
Drooling
Epilepsy / Seizures
Ear infections
Ear tubes
Infectious Diseases (meningitis, encephalitis, etc.)
Reflux
Hospitalizations
Attention Deficit Disorder (ADD)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Matrix
  Yes
Severe or frequent headaches
Vision or hearing difficulties
Sleeping problems / difficulties
Dizziness or fainting
Weakness
Weight loss / energy loss
Bowel or bladder problems
Emotional / Psychological problems
Anemia
Cancer or Chemotherapy / Radiation
Diabetes
Jaundice
Bed wetting
CMV
Other severe injuries
Auditory Processing Disorder (APD)
Genetic Disorder
Please check None if you have no Medical History
Please check None if you have no Surgeries/Injuries
(List ALL meds you are currently taking, include prescribed, over the counter, vitamins, etc. If more than 3, please bring a complete list to your appointment.)

PLEASE INFORM US IF YOU BEGIN TAKING ANY NEW MEDICATIONS DURING YOUR COURSE OF THERAPY

Fall Risk Assessment

Is your child an independent walker?*
If NO, does your child use any of the following?
Does your child have any balance problems?*

Communicable Diseases (patient and/or guardian)

*
  Yes No
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Do you have Diarrhea?

Appointment Guidelines


  • If you are more than 10 minutes late, you may be asked to reschedule
  • Cancellations and requests for rescheduling must be given 24 hours before the appointment time
  • If you cancel more than 3 appointments or you do not show for more than 2 appointments within 10 scheduled sessions for any reason, you will automatically be removed from the therapy schedule and may be discharged. To restart therapy, you will need a new prescription from your doctor.
I have read and understood the appointment guidelines.*

Pediatric Rehab Intake Form (Spanish)

Estado civil de los padres
  Inglés Español Otro
Idioma principal que se habla en el hogar
Idioma que hablan los padres en el hogar
Idioma en que se le habla al niño en el hogar
Idioma preferido por el niño
El niño es su hijo
semanas /meses
¿Sufrió complicaciones durante el embarazo?
¿Su hijo pasó el examen de la audición para recién nacidos?
¿Tiene antecedentes familiares de pérdida auditiva?
¿Su hijo ha repetido algún grado?
¿Recibe actualmente su hijo servicios de salud en el hogar o de primeros pasos?
COMPORTAMIENTO DEL NIÑO / HISTORIA MOTORA / SOCIAL MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN
¿Hay dolor relacionado con la queja actual?
Si es NO, pase a las directrices de citas a continuación)

Historia clínica: ¿Su hijo tiene o tuvo alguna vez ALGUNO de los siguientes?
Historia clínica: ¿Su hijo tiene o tuvo alguna vez ALGUNO de los siguientes?
  Si
Asma, bronquitis, neumonía
Adenoidectomía
Amigdalectomía
Alergias (incluidos los medicamentos)
Enfermedad de la sangre
Problemas cardíacos
Problemas renales
Problemas de alimentación y deglución
Babeo
Epilepsia o convulsiones
Infecciones a los oídos
Conductos auditivos
Enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis, etc.)
Reflujo
Hospitalizaciones
Trastorno de falta de atención
Trastornos por déficit de atención e hiperactividad
Matrix
  Si
Dolor de cabeza intense o frecuente
Problemas de la vista o auditivos
Dificultades o problemas para dormir
Mareos o desmayos
Debilidad
Pérdida de energía o peso
Problemas de la vejiga o intestinales
Problemas emocionales o psicológicos
Anemia
Cáncer, quimioterapia o radioterapia
Diabetes
Ictericia
Mojar la cama
CMV
Otras lesiones graves
Trastorno de procesamiento auditivo
Trastorno genético
Por favor, marque Ninguno si no tiene antecedentes médicos
Por favor marque Ninguno si no tiene Cirugías/Lesiones
(Haga una lista de TODOS los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los recetados, de venta libre, vitaminas, etc. Si son más de 3, traiga una lista completa a su cita).

INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

Evaluación de riesgo de caídas

¿Su hijo camina sin ayuda?
Si la respuesta es no ¿usa su hijo algo de lo siguiente?
¿Su hijo tiene problemas de equilibrio?

Enfermedades contagiosas (paciente o tutor)

*
  Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?

Directrices De Citas


  • Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita
  • Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita 
  • Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma de terapia. Para reiniciar el tratamiento, necesitará una nueva receta de  su médico.  
He leído y entiendo las pautas de citas*

Vestibular Intake Form

Are you currently receiving Home Health Services?

A.Pain Questionnaire

Are you experiencing pain?
(if NO, skip to complete sections B & C)
Has the pain spread?
Describe your pain/symptoms: (check if applicable)

B.Falls Risk Assessment

  Yes No
Are you seeing a physician for dizziness or imbalance?
Do you have loss of balance or require assistance when getting up from sitting?
Do you have difficulty walking without holding onto furniture or walls?
Do you use an assistive device for walking (i.e. cane, walker, wheelchair)?

Dizziness Questionnaire

Is your dizziness
Do you have any warning that the episode is about to start?
Do they occur at any particular time of day or night?
Are you completely free of dizziness between episodes?
Do you know of anything that will precipitate an episode (check all that apply)?
Are you experiencing?
Are you experiencing?
  Yes No
Lightheadedness or swimming sensation in the head?
Blacking out or loss of consciousness?
Does print blur with prolonged reading?
Objects spinning or turning around you?
Sensation that you are turning or spinning inside, with outside objects remaining stationary?
Headache?
Nausea or vomiting?
Pressure in the head?
Does change of position make you dizzy?
Does rolling over in bed make you dizzy?
Are you dizzy when bending over?
Are you dizzy when looking up?
When you are dizzy, must you support yourself when standing up?
Do you get dizzy turning your head quickly?
Are you experiencing?
Are you experiencing?
  Yes No Left Ear Right Ear
Difficulty in hearing?
Fullness or stuffiness in your ears?
Pain in your ears?
Discharge from your ears?
Noise in your ears?
Are you experiencing?
Are you experiencing?
  Yes No Constant Episodes
Numbness of face?
Numbness of arms or legs?
Weakness in arms or legs?
Clumsiness of arms or legs?
Confusion or loss of consciousness?
Difficulty with speech?
Difficulty with swallowing?
Pain in the neck or shoulder?
Double vision, blurred vision, or blindness?
Do you have any vision problems?
Have you had any eye surgeries?
Have you had an MRI or CT scan of the head/neck?
Do you smoke or use tobacco in any form?
Do you use alcohol?
Do you use caffeine (coffee, tea, soda, etc.)?

Balance Questionnaire

Have you experienced any of the following symptoms?
Have you experienced any of the following symptoms?
  Yes No Sometimes
Difficulty getting up from lying down?
Difficulty walking in dark rooms?
Difficulty getting in or out of the shower or tub?
A staggering walk?
Difficulty making turns while walking without losing balance?
Difficulty walking on thick carpet?
Imbalance walking in grass?
Difficulty climbing stairs or ladders?
Imbalance walking in a crowded environment?
Imbalance in shopping malls or grocery stores?
Is your disequilibrium
Do you feel as if you are tilting?
If yes,
Do you have a tendency to fall?
If yes,
Do you have a loss of balance when walking?
If yes,
Does time of day make a difference?
Does someone frequently accompany you out of doors?
Are you afraid to go outside alone?
Have you suffered from depression, anxiety, nerves, or stress lately?
Medical History
Medical History
  Yes
ALS
Anemia
Arthritis
Asthma/Bronchitis/Emphysema
Autoimmune Disease
Blood Clot/Emboli
Cancer/Chemotherapy/Radiation
Chronic Cough
Congestive Heart Disease
Coronary Artery Disease / Angina
Dementia/Alzheimer’s Disease
Diabetes
Dizziness or Fainting
Emotional/Psychological Condition
Endoscopy
Epilepsy/Seizures
  Yes
Fevers
Fibromyalgia
Gout
Heart Attack
Hernia (Hiatal, Inguinal, Umbilical)
High Blood Pressure
History of Feeding Tube
History of Swallowing Problems
Lupus
Multiple Sclerosis
Muscular Dystrophy
Numbness or Tingling
Osteoporosis
Pacemaker
Parkinson’s Disease
Polio/Post-Polio Syndrome
  Yes
Reflux Disease/Heartburn
Severe or Frequent Headache
Shortness of Breath
Sinus Infections
Sleeping Problems/Difficulties
Stroke/TIA/Brain Injury
Thyroid Disease or Goiter
Varicose Veins
Vision or Hearing Difficulties
Vocal Cord Dysfunction
Vocal Cord/Throat Viewing
Weakness
Weight Loss/Energy Loss
Are you Pregnant?
Do you use Tobacco?
Frequent alcohol use?
Please check None if you have no Medical History
Surgeries/Injuries
Surgeries/Injuries
  Yes
Hip/Knee
Leg/Ankle/Foot
Neck/Back
- Copy
  Yes
Shoulder/Elbow/Wrist/Hand
Joint Replacement
Pins or Metal Implants
  Yes
Cortisone shot/Epidural
Internal stimulator (brain/spine)
Heart
Please check None if you have no Surgeries/Injuries

Communicable Diseases

*
  Yes No
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)?
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Do you have Diarrhea?

C.Appointment Guidelines 


  • If you are more than 10 minutes late, you may be asked to reschedule
  • Cancellations and requests for rescheduling must be given 24 hours before the appointment time
  • If you cancel more than 3 appointments or you do not show for more than 2 appointments within 10 scheduled sessions for any reason, you will automatically be removed from the therapy schedule and may be discharged. To restart therapy, you will need a new prescription from your doctor.
I have read and understood the appointment guidelines.*
(List ALL meds you are currently taking, include prescribed, over the counter, vitamins, etc. If more than 3, please bring a complete list to your appointment.)

PLEASE INFORM US IF YOU BEGIN TAKING ANY NEW MEDICATIONS DURING YOUR COURSE OF THERAPY

Vestibular Intake Form (Spanish)

¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?

A.Cuestionario De Dolor


¿Siente dolor?
(si es NO, pase a las secciones B y C)
¿El dolor se extendió?
Describe your pain/symptoms:
(check if applicable)

B.Evaluación Del Riesgo De Caídas

  Si No
¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio?
¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado?
¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes?
¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)?

Cuestionario de equilibrio

¿Alguna vez tuvo estos síntomas?
¿Alguna vez tuvo estos síntomas?
  SI No A Veces
Dificultad para levantarse cuando está acostado
Dificultad para caminar en habitaciones oscuras
Dificultad para entrar o salir de la ducha o tina
Se tambalea al caminar
Dificultad para darse vuelta mientras camina sin perder el equilibrio
Dificultad para caminar sobre alfombras gruesas
Pérdida de equilibrio al caminar sobre el pasto
Dificultad para subir escaleras
Pérdida de equilibrio al caminar en ambientes con mucha gente
Pérdida de equilibrio en centros comerciales o negocios
Su falta de equilibrio es
¿Siente que se balancea?
Si la respuesta es sí
¿Tiene tendencia a caerse?
Si la respuesta es sí
¿Tiene tendencia a perder el equilibrio cuando camina?
Si la respuesta es sí
Matrix
  Si No
¿Cambia según el horario del día?
Por lo general, ¿sale acompañado?
¿Siente miedo de salir al exterior solo?
¿Ha sufrido de depresión, ansiedad, nervios o estrés en el último tiempo?

Cuestionario sobre mareos

Sus mareos son
Matrix
  Si No
¿Siente alguna señal cuando esta por sentir mareos?
Ocurren en algún momento en particular del día o la noche?
¿No siente ningún tipo de mareo entre episodio y episodio?
¿Sabe de algo que podría provocar un episodio (marque todos los que aplican)?
¿Siente alguno de los siguientes?
¿Siente alguno de los siguientes?
  Si No
Aturdimiento o que la cabeza le da vueltas
Desvanecimiento o pérdida de consciencia
Cuando lee mucho las letras se tornan borrosas
Los objetos giran o dan vueltas a su alrededor
Sensación de que está girando o dando vueltas por dentro, y que los objetos se mantienen fijos
Dolor de cabeza
Náusea o vómitos
Presión en la cabeza
Los cambios de posición lo marean
Girar en la cama lo marea
Se marea cuando se agacha
Se marea cuando mira hacia arriba
Cuando se marea, debe sostenerse para parase
Se marea cundo mueve la cabeza rápido
¿Siente alguno de los siguientes?
¿Siente alguno de los siguientes?
  Si No Oído izquierdo Oído derecho
Dificultad al hablar
Secreción en los oídos
Hinchazón o congestión en los oídos
Dolor en los oídos
Zumbido en los oídos
¿Siente alguno de los siguientes?
¿Siente alguno de los siguientes?
  Si No Constante Episodios
Adormecimiento en la cara
Adormecimiento de brazos o piernas
Debilidad en brazos o piernas
Pesadez en los brazos o piernas
Confusión o pérdida de consciencia
Dificultad al hablar
Dificultad al tragar
Dolor en el cuello u hombro
Visión doble, visión borrosa o ceguera
Problemas de visión
¿Ha tenido cirugías en los ojos?
¿Se ha realizado una RM o una TC de la cabeza/cuello?
¿Fuma o utiliza tabaco en alguna manera?
¿Consume alcohol?
¿Consume cafeína (café, té, soda, etc.)?
Historia clínica
Historia clínica
  Si
ALS
Anemia
Artritis
Asma/Bronquitis/Enfisema
Enfermedad autoinmune
Coágulo sanguíneo/embolia
Cáncer/Quimioterapia/ Radioterapia
Tos crónica
Cardiopatía congestiva
Coronariopatía o angina
Demencia/enfermedad de Alzheimer
Diabetes
Mareos o desmayos
Condición emocional/psicológico
Endoscopia
Epilepsia o convulsiones
  Si
Fiebres
Fibromialgia
Gota
Ataque cardíaco
Hernia (Hiatal/Inguinal/Umbilical)
Presión arterial alta
Historia del tubo de alimentación
Historia de problemas de deglución
Lupus
Esclerosis múltiple
Distrofia muscular
Entumecimiento u hormigueo
Osteoporosis
Marcapasos
Enfermedad de Parkinson
Polio/síndrome postpolio
  Si
Enfermedad de reflujo/acidez
Dolor de cabeza intenso o frecuente
Dificultad para respirar
Infecciones sinusales
Problemas para dormir/dificultades
Stroke /TIA /lesión cerebral
Enfermedad de la tiroides/bocio
Venas varicosas
Visión o dificultades auditivas
Disfunción de cuerda vocal
Cuerda vocal/visión de la garganta
Debilidad
Pérdida de energía o peso
¿Está embarazada?
¿Consume tabaco?
¿Consume alcohol?
Por favor, marque Ninguno si no tiene antecedentes médicos
Cirugías/Lesiones
Cirugías/Lesiones
  Si
Cadera / rodilla
Pierna / tobillo / pie
Cuello/Espalda
  Si
Hombro / codo / muñeca / mano
Reemplazo de articulaciones
Pernos o implantes metálicos
  Si
Cortisona epidural / tiro
Estimulante interno (cerebro/columna vertebral)
Corazón
Por favor marque Ninguno si no tiene Cirugías/Lesiones

Enfermedades transmisibles

*
  Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?

C.Directrices De Citas


  • Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita
  • Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita
  • Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma   de terapia. Para reiniciar el tratamiento, necesitará una nueva receta de su médico.    
He leído y entiendo las pautas de citas*
(Haga una lista de TODOS los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los recetados, de venta libre, vitaminas, etc. Si son más de 3, traiga una lista completa a su cita).

INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

Audiology Infant Intake Form (Spanish)

Información del recién nacido

Nombre del bebé
Fecha de nacimiento
Estadía en la NICU
Antecedentes familiares de pérdida auditiva
Evaluación auditiva para pacientes hospitalizados
Evaluación auditiva para pacientes hospitalizados
  Pasó No Pasó
Oído derecho
Oído izquierdo

Información de la madre

Nombre de la madre
Dirección

Información pediátrica

Nombre del pediatra
Dirección:
Historia clínica: ¿Su hijo tiene o tuvo alguna vez ALGUNO de los siguientes?
Historia clínica: ¿Su hijo tiene o tuvo alguna vez ALGUNO de los siguientes?
  Si
Asma, bronquitis, neumonía
Adenoidectomía
Amigdalectomía
Alergias (incluidos los medicamentos)
Enfermedad de la sangre
Problemas cardíacos
Problemas renales
Problemas de alimentación y deglución
Babeo
Epilepsia o convulsiones
Infecciones a los oídos
Conductos auditivos
Enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis, etc.)
Reflujo
Hospitalizaciones
Trastorno de falta de atención
Trastornos por déficit de atención e hiperactividad
  Si
Dolor de cabeza intense o frecuente
Problemas de la vista o auditivos
Dificultades o problemas para dormir
Mareos o desmayos
Debilidad
Pérdida de energía o peso
Problemas de la vejiga o intestinales
Problemas emocionales o psicológicos
Anemia
Cáncer, quimioterapia o radioterapia
Diabetes
Ictericia
Mojar la cama
CMV
Otras lesiones graves
Trastorno de procesamiento auditivo
Trastorno genético
Por favor, marque Ninguno si no tiene antecedentes médicos
Por favor marque Ninguno si no tiene Cirugías/Lesiones
(Haga una lista de TODOS los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los recetados, de venta libre, vitaminas, etc. Si son más de 3, traiga una lista completa a su cita).

INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

Evaluación de riesgo de caídas

¿Su hijo camina sin ayuda?
Si la respuesta es no ¿usa su hijo algo de lo siguiente?
¿Su hijo tiene problemas de equilibrio?

Enfermedades contagiosas (paciente o tutor)

*
  Si No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
¿Tiene diarrea?

Audiology Infant Intake Form

Newborn’s Information

Baby’s Name:
Date of Birth
NICU stay
Family History of Hearing loss
Inpatient Hearing Screening
Inpatient Hearing Screening
  Pass Refer
Right Ear
Left Ear

Mother’s Information

Mother’s Name:
Address

Pediatrician’s Information

Pediatrician’s Name:
Address
Medical History: Does your child have or has ever had ANY of the following?
Medical History: Does your child have or has ever had ANY of the following?
  Yes
Asthma/Bronchitis/Pneumonia
Adenoidectomy
Tonsillectomy
Allergies (including drug)
Blood disease
Heart problems
Kidney problems
Swallowing/ feeding problems
Drooling
Epilepsy / Seizures
Ear infections
Ear tubes
Infectious Diseases (meningitis, encephalitis, etc.)
Reflux
Hospitalizations
Attention Deficit Disorder (ADD)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
  Yes
Severe or frequent headaches
Vision or hearing difficulties
Sleeping problems / difficulties
Dizziness or fainting
Weakness
Weight loss / energy loss
Bowel or bladder problems
Emotional / Psychological problems
Anemia
Cancer or Chemotherapy / Radiation
Diabetes
Jaundice
Bed wetting
CMV
Other severe injuries
Auditory Processing Disorder (APD)
Genetic Disorder
Please check None if you have no Medical History
Please check None if you have no Surgeries/Injuries
(List ALL meds you are currently taking, include prescribed, over the counter, vitamins, etc. If more than 3, please bring a complete list to your appointment.)

PLEASE INFORM US IF YOU BEGIN TAKING ANY NEW MEDICATIONS DURING YOUR COURSE OF THERAPY

Fall Risk Assessment

Is your child an independent walker?*
If NO, does your child use any of the following? *
Does your child have any balance problems?*

Communicable Diseases (patient and/or guardian)

*
  Yes No
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Do you have Diarrhea?
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